Neople's Story

이 분류에 속하는 질환들은 kuru 를 포함하는 이전에는 Cruzfeldt-Jakob disease 로 불리워진 질병, 그리고 Gerstmann-Sträussler-Scheinker syndrome 등이 속한다.

1. Kuru

이 병은 New Gunea 고산지대의 언주민 그룹들에게서 바령하며, 사람들 사이에 처음으로 보고된 slow infection 질환이다.
임상적으로 이 병은 열이 없으며, 서서히 진행하는 소뇌 실조증, 안구운동 이상, 무운동증으로 진행하는 위약감, 후기에는 요실금 등이 나타나면 발병으로 부터 3-6개월만에 사망에 이르게 된다.
이 Kuru 와 Scrpie 의 비슷한 임상 양상으로 인해서 Hadlow 등은 영장인류에게로 kuru 가 전염될 수 있다는 가능성을 제시하기도 했다.
후에 Gajdusek, Gibbs, Alpers 등의 의학자들에 의해서 kuru-like syndrome 이 18-36개월 정도의 잠복기를 거쳐서 침팬지에게 전염가능하다는 사실을 밝혀 냈다.
후에 이 병은 신경조직과 비신경조직을 통해서 침팬지와 다른 침팬지로 또는 다른 영장류로 전염이 가능하다는 사실도 밝혀 졌다.
조직학적으로 전체 뇌조직, 특히 소뇌 쪽으로 비염증성의 신경조직의 소실, 성상세포 (astroglial cell)의 증식, 아밀로이드와 비슷한 물질로 보이는 PAS-positive stellate plaques 등이 관찰되었다.
그러나 전염성의 물질은 전혀 관찰되지 않았다.

이 질환의 전염원인으로 지목되었던 종교적인 cannibalism의 중단에 따라 Kuru 는 점차 사라져 갔다.
이 종교적인 관습을 통해서 희생자 속에 있던 감염된 조직이 습식이나, 결막 조직이나 손상된 피부를 통해서 침범되었을 것으로 믿어진다.

2. Subacute Spongiform Encephalopathy (Heidenhain diseae, Creutzfeldt-Jakob disease)

이 질환은 아주 빠르게 진행하는, 아주 심한 dementia (치매), 소뇌 실조증, 광범위한 근경직성 간질, 그리고 다양한 시각과 다른 신경학적인 이상의 동반을 특징으로 하는 특징적인 뇌의 질환이다.

 주된 신경학적인 변화는 소뇌와 대뇌의 신경병리적인 변화에 기인하며, 주된 소견은 광범위한 신경세포의 소실, 그리고 침범된 부위의 열공성변화 (vacuolation) 또는 스폰지 상태 (spongy state)를 동반하는 신경교증 (gliosis ) 을 특징으로 한다.
그래서 Subacute Spongiform Encephalopathy (SSE) (아급성 해면상 뇌병증) 로 불린다.
이 질환은 때로는 Creutzfeldt-Jakob disease 로 불리며, Creutzfeldt 와 Jakob 가 기술한 명확하지 못한 신경증상을 동반한 증후군이 정확하게 같은 것인지 확신할 수 없으므로, 적절한 용어는 아닌 것으로 보인다.
(Creutzfeldt 와 Jakob 는 pyramidal & expyramidal symptome 을 동반한 서서히 진행하는 dementia 에 대해서 기술했었다.)

후에 Gibbs 등이 감염자의 뇌노직을  침팬지에게 주입하여, 수년 이상의 잠복기를 거쳐서, 이 질환이 전염될 수 있음을 증명하였다.
이들 연구자들은 kuru, Gerstmann-Sträussler-Scheinker syndrome 등을 포함하는 SSE 의 빠른 진단 방법을 만들어 내었다.
이들 감염 환자의 뇌조직은, 스캐피에 감염된 햄스터 뇌로 부터 만들어진 비슷한 프랙션에 대한 항혈청에 반응한다.

병리

이 질환은 Heidenhain 에 의해서 기술되어졌으며, 거의 예외없이 일반적으로 범발적으로 (일부에서는 후두-두정엽 부우만 침범하기도 하지만) 대뇌와 소뇌의 피질을 침범한다.
광범위한 성상교 세포의 증식 (astroglial proliferation), 현미경하에서 열공성 변화를 특징으로 한다.  특히 이들 열고성 변화들은 nerve cell 의 dendrite와 gloal cell 의 cytoplasmic process 내에 위치해 있으며, 이들로 인해서 특징적인 스폰지 모양으로 보이게 된다.

이들 질환들이 전염성 물질에 의해서 발병된다는 사실에도 불구하고 병변내에 염증성 변화들은 전혀 관찰되지 않는다.

역학과 병발과정

이들 병은 전세계 어디서나, 그리고 모든 계절에 발병하며, 100만명당 1-2 명이 발병한다.
원인은 모르지만, Libyan 계통의 이스라엘인들과 북부 아프리카에서 프랑스로 이주한 이민자들에게서 특히 발병률이 높다. 그리고 시골 지역보다는 도시에서 약간 더 높은 발병률을 보이지만 명확하지는 않다.
발병자들 중 5~15% 는 가족적으로 발생하며, 이들은 유전적이라기 보다는 감염에 대해서 감수성이 높은 유전인자를 가지는 것으로 판단되고 있다.
SSE 의 전염 경로 중 유일하게 명백히 밝혀진 것은 병원성 감염이다.
각막이식, 감염된 depth electrodes의 사용, human growth hormon의 사용 등이 보고되어 있다.
스크래피에 감염된 양고기를 섭취한다던지, SSE 에 감염된 환자와 접촉하는 등에 의한 발병은 그 부분이 너무 미약하여 발병에 영향을 미치지 않는다.

임상 양상

감염성 SSE 의 경우 가끔 젊은 층에서도 발생하지만, 대부분 중년층 후반에 잘 발병한다.
남녀 비슷한 비율로 발병하며, 전구증상은 1/3 정도에서 지속적인 피로감, 우울증, 체중감소 그리고 수면과 식이섭취의 장애가 수주간 지속한다.

질병의 초기에는 다양한 임상 양상을 보여준다.
대부분의 경우 지적 기능, 행동과 감정적인 반응 등의 변화 가 잦고, 시각 기능의 변화 (물체가 모양과 방향 등이 비뚤어져 보이고, 실질적으로 시력의 저하가 오기도 한다), 소뇌 기능의 장애가 초래된다.
일부의 경우에는 소뇌실조증과 시력장애가 mental change 에 선행되기도 한다.
많은 경우에 병의 초기에 섬망(delirium)의 증상-환각(hallucination), 망상(delusion), 착각(confusion), 그리고 흥분(agitation)-이 우월적으로 나타난다.
일반적으로 질병은 빠르게 진행하고, 명백한 퇴행을 주단위로 또는 일단위로 관찰할 수 있다.
 
거의 대부분의 경우에 근긴장성 구축 (myoclonic contraction) 이 다양한 근육군에서 관찰되며, 처음에는 편측성으로 나타나지만, 후에는 전신적으로 진행한다.

큰 노이즈와 같은 감각에 의해서 아주 깜짝놀라는 반응이 관찰되며, 거의 모든 종류의 자극에 대해서 myoclonic jerk 이 나타난다. 때로는 이런 자극이 없이 저절로 나타나기도 한다.
개별적인 손가락의 twitching 도 특징적이다.
Ataxia 와 dysarthria 가 많은 경우에 나타난다.

이들 변화는 점진적으로 진행하여, stupor로 그리고 coma 로 진행하게 된다.
그리고 이들 myoclonic contracture 는 끝까지 나타난다.

모든 환자에서 그런 것은 아니지만 대부분의 환자에서 특징적인 EEG 변화가 관찰된다.
하나의 diffuse and nonspecific slowing wave  후에, 하나의 sterotyped high-voltage slow (1 to 2 Hz) and sharp wave complex 가 increasingly flat background 위에 나타난다 ("burst suppression").
High voltage sharp wave 가 myclonus 와 동기화되어 나타나지만, myoclonus 가 없어진 후에도 지속된다.

혈액과 뇌척수액 검사상 정상 소견이다.

질병은 치명적이며, 일반적으로 발병후 1년 이내에 사망한다.
10%의 환자는 질병이 뇌졸중 처럼 갑자기 발병했다가 수주에서 수개월 이내에 사망에 이르는, 빠르게 진행하기도 한다.
아주 소수의 환자는 2~10년 동안 생존하기도 한다. 그러나 이런 환자들 중 일부는 SSE 에, Alzerheimer, Parkinson 또는 다른 만성질환이 동반되어 있는 경우가 많다.

Masters 등은 처음으로 환자의 뇌조직을 침팬지에게  주입하여 SSE 를 유발시켰는데, 이를 Gerstmann-Sträussler-Scheinker 증후군이라고 한다.

드물지만 서서히 발병하고 만성적인 경과를 밟는 (평균적으로 5년 이상의 경과를 보이는) 가족적인 성향을 뛰는 경우도 있다.
이 병은 소뇌실조증 (cerebellar ataxia)을 동반하며, 가끔 치매(dementia)를 동반하기도 하며, 드물게 소뇌와 대뇌 피질에 신경세포의 미만성의 소실 (diffuse neuronal loss of cerebral and cerebellar cortices)을 보인다.
kuru 에서 보이는 것 처럼 amyloid plaque 를 형성하기도 하고, 전반적으로 경한 임상양상을 보이지만, 전형적인 spongic change 를 보인다.
이 증후군은 서서히 진행하는 SSE 의 familial subset 으로  분류된다.

감별진단

대부분의 SSE 환자는 그리 어렵지 않게 진단할 수 있다.
그런 드물게 다른 질병으로 진단되는 전형적인 경우를 접하게 된다.
리튬 중독증의 초기, 특정 대사성 뇌증 (certain metabolic encephalopathies) 그리고 암성 뇌수막염 (carconomatous meningitis) 그리고 Shilder disease 도 SSE 를 닮았다.

SSE 에서 초기의 정신적인 변화는 대부분의 정신병에서 보이는 단순한 비정상적인 감정적인 변화로서 잘못 오해도기도 한다.
Vertigo, gait disturbance, diplopiaor visual disturance 등을 보이는 환자의 경우는 다른 특징적인 임상양상이 나타날 때까지는 초기 진단이 힘들 경우가 많다.

SSP (subacute sclerosing panencephalits) 가 완전히 진행하면 SSE 와 상당히 닮은 임상양상을 보인다.  그러나 전자의 경우 주로 어린이와 젊은 연령층에서 발병하며, CSF 에서 IgG 의 증가를 보인다. 반면에 후자는 주로 중년이후의 나이에 나타나며 CSF 는 정상 소견을 보인다.

그 외에 잠재적 뇌종양 환자에서 나타나는 Limbic nd cerebellar encephalitis, AIDS dementia, cerebral lipidosis in children or young adults 역시 감별해야 할 대상이다.